Нормативная база

Заявление поставщику

• 

Подробности

Опубликовано 30.10.2017 08:54

ОГБУ «Островский комплексный центр социального

обслуживания населения»

                                                      (наименование поставщика социальных услуг)

                                       директору ОГБУ «Островский   КЦСОН» Нагорновой Н.П

                                                     (Ф.И.О. руководителя поставщика социальных услуг)

от _______________________________________________

: _______________________________________________

(Ф.И.О. гражданина (получателя социальных услуг))

 

Дата рождения: ____________________________________

СНИЛС:__________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:_________________

_________________________________________________

__________________________________________________

__________________________________________________

Гражданство: ______________________________________

                                                             Место проживания/ адрес:___________________________

_________________________________________________

_________________________________________________

Ф.И.О. представителя гражданина:___________________

(указывается при наличии

_________________________________________________

представителя гражданина)

Документ удостоверяющий личность представителя:

_________________________________________________

_________________________________________________

Документ, подтверждающий полномочия представителя:

_________________________________________________

Контактный телефон:_______________________________

 

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставлять мне социальные услуги в форме

срочных социальных услуг , в соответствии с

(указать форму предоставления услуг: стационар, полустационар, на дому)

Федеральным законом от 28 декабря 2013 года № 442–ФЗ «Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации», оказываемые    в

____________________________________________________

                                                (наименование отделения)

 (указывается наименование поставщика социальных услуг)

Основанием для предоставления социальных услуг являются: заявление

«____»____________20___г.                                   _______________/_______________

                                                                                      подпись                  (Ф.И.О)

Даю согласие на обработку содержащихся в настоящем заявлении персональных данных, то есть их сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение(обновление, изменение), использование, распространение ( в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение. Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего согласия.

 «____» _________ 20___ г.                     _______________/______________

                     (дата  )                                                                   (ФИО)                    (  подпись )